Invulformulier Donateur Werft Donateur; Voor Wat Hoort Wat

Ondergetekende,

* Naam

* Adres

* Postcode / woonplaats

meldt onderstaande persoon aan als nieuwe donateur van Fortissimo en ontvangt daarvoor één gratis entreebewijs voor het Vastelaoveskónzert van zondag 12 februari 2012 of het Vastelaovesfestinement van maandag 13 februari 2012.

De nieuwe donateur is:

* Naam

* Adres

* Postcode / woonplaats

Telefoon

* Bankrekeningnummer

* Donatiebedrag
( minstens € 15,- per jaar)

Eenmalige
Doorlopende

* machtiging om bovenstaand bedrag van rekening af te boeken

Door dit vakje aan te kruisen onderteken ik dit formulier

* Verificatie van afbeelding

Voer de zes letters of cijfers in die je in de afbeelding hieronder ziet.

Afbeelding vernieuwen